结直肠癌肠梗阻的发生率是10~ 20%,传统的治疗方法是急诊外科手术,结肠造瘘术可解除梗阻,又能避免吻合口瘘,但需二次行根治术,而且急诊手术的死亡率较高。缺乏肠道清洁准备和近端肠管的严重扩张使外科医生选择分期手术,为避免分期手术,有报道选择术中结肠灌洗,Ⅰ期吻合,但手术时间、术后并发症发生率和住院时间较高。另一种避免分期手术的方法是行回结肠吻合,但术后患者会长期腹泻。Dohmoto 于1991 年首先报道了自膨式金属支架治疗结肠癌恶性梗阻,是继食管、胃、胆道治疗的一个发展,使用内支架可避免结肠造瘘术给患者带来的痛苦。结肠内支架在结肠梗阻治疗中应用主要分两类:①暂时性放置, 替代结肠造瘘术, 解除梗阻恢复肠道通畅,进行充分肠道准备限期行肿瘤根治术,支架起到了手术的桥梁作用;② 作为姑息性治疗一种措施,应用于肿瘤晚期、术后复发、盆腔肿物浸润肠管所致的肠梗阻。X 线透视下放置内支架,成功率为88.8%;肠镜放置内支架, 成功率为86.6%。结直肠支架的植入可以在X线透视下进行,亦可以在内镜下进行,两种方法结合可提高成功率,对于右半结肠梗阻尤其是扭曲明显时内镜引导是非常有效的。导丝通过狭窄部是成功植入金属支架的关键步骤。在完全性梗阻的病人中,成功放置支架的技巧就像在ERCP中通过恶性胆管狭窄,我们应用ERCP配件,导丝,造影剂和X线透视是用来辅助通过病变部位,支架可以成功地放置在任何部位,包括结肠回盲部。金属内支架可有效地缓解直结肠恶性梗阻,延长生存期,提高生活质量,同时可缓解急性梗阻,为肠道准备和择期手术创造条件,同时具有损伤小,操作简单,成功率高,并发症发生率、死亡率低等优点。
患者,方某,女,升结肠腺瘤,大小约2.0*3.0cm,内镜下完整剥离病灶,并用钛夹缝合创面,损伤小,恢复快,避免了开腹手术。
患者,贾某,男,长期泛酸,胸骨后疼痛,夜间不能平卧,平卧后有咳喘,甚至发展成肺炎。经我们胃镜、食管测压、食管钡餐,明确:胃食管反流病,食管裂孔疝,行腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠术,治愈出院。随访一月,反流症状完全缓解。诊断明确,手术顺利,术后效果佳。最后,还要感谢北京二炮总医院胃食管反流中心吴继敏教授能亲临指导腹腔镜手术!
患者,陈某,胃镜发现胃底间质瘤,超声内镜示肿瘤位于固有肌层,行内镜下剥除术(ESD),术中发现肿瘤与浆膜粘连,行全层切除,双通道镜荷包缝合。患者恢复快,避免了开腹手术,近日治愈出院。
胃肠道隆起性病变多为良性病变,主要为息肉及黏膜下病变(如平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤等)。目前临床对于此类病变的治疗已经取得了很大的进步,从应用圈套器直接电凝切除息肉到用EMR的方法治疗黏膜及黏膜下良性肿瘤。最近ESD这种在日本用于治疗早期胃癌的新技术在临床上也得到了广泛的应用,但与内镜治疗相关的并发症如出血、穿孔仍然是一个重要的课题。据报道电凝切除粗蒂息肉时穿孔的发生几率为0.5 %,出血的发生几率为2%。而单纯的尼龙绳套扎也存在无法取病理活检,遗漏恶性病变的可能,部分患者还可能出现尼龙绳脱落,治疗不彻底的情况。尼龙绳套扎技术于1991年首次由日本人Hachisu应用于11例大息肉(大于2.0 cm)的治疗,其中有10例患者因此而避免了术后出血。此后,尼龙绳还被用于控制食管及胃曲张静脉套扎后的出血[14]及医源性结肠穿孔。为了降低电凝切除术导致的出血及穿孔等并发症的发生率,同时避免单纯尼龙绳套扎的缺点,我们采用了尼龙绳套扎联合粘膜下剥离治疗胃隆起性病变的治疗方法。超声内镜检查对胃隆起性病变具有很好的诊断及鉴别诊断价值。术前超声内镜检查能准确测量黏膜及黏膜下隆起性病变的大小,判定病变的来源及与周围脏器的关系,对选择处理措施具有很好的帮助。所有患者术前均经超声内镜检查确定位于黏膜层或黏膜下层,用透明帽吸引后,用尼龙绳套扎,并给予黏膜下剥离;对于大于1.3 cm的胃肠道隆起性病变,透明帽无法将病灶完全吸入其中,尼龙绳无法直接套扎者,国外有报道可经双通道内镜行尼龙绳套扎,我们的经验是先行黏膜下注射肾上腺素盐水(1:10000)加美兰,使病灶明显隆起,便于直接套扎,然后于套扎上方行黏膜下剥离治疗。 总之,内镜下尼龙绳套扎联合黏膜下剥离治疗胃隆起性病变既应用了尼龙绳结扎的优势,防止术中穿孔、出血的发生,又可通过黏膜下剥离完整切除肿瘤送病理检查,获得瘤体完整的病理诊断。尤其适用于年老或无法外科手术治疗的患者,安全、有效、操作简便而且经济,值得临床普遍推广。